קרוהן: מחלת מעי דלקתית

כל מה שאתם צריכים לדעת על קרוהן

תיאור כללי והסתמנות

מחלת קרוהן (Crohn's desease) נושאת את שמו של רופא חוקר שהגדיר לראשונה את המחלה. המחלה מתבטאת בדלקת היכולה לערב את כל צינור העיכול מהפה עד לפי הטבעת. שכיחה במחלה מעורבות של האיליאום, חלקו הסופי של המעי הדק הצמוד למעי הגס. הדלקת יכולה לערב את רירית המעי באופן לא רציף (טיפוסי) ולעיתים אף רציף. תיתכן דלקת בכל שכבות דופן המעי - מהרירית שפונה לחלל ועד החלקים הפנימיים של הדופן. כך יכולים להתפתח סיבוכים של המחלה הכוללים אבצסים (חלל מזוהם עם הפרשה דלקתית מוגלתית) ופיסטולות (נצורים) בין המעי לאיברים פנימיים כמו הרחם, הנרתיק או דופן הבטן.

המחלה כרונית ומתנהגת "בגלים": בין התקפים (החמרה) ועד מצב רגיעה מלא (הפוגה, רמיסיה), כאשר כיום מבדילים בין הפוגה קלינית שבה אין תסמינים קליניים, לבין הפוגה אנדוסקופית או ריפוי מלא של הרירית (MUCOSAL HEALING) שבה גם אין תסמינים וגם הרירית במצב תקין (ניתן להעריך רק בבדיקה אנדוסוקפית). הסימפטומים בהתקף כוללים שלשולים (לעיתים דמיים או ריריים), חום או כאבי בטן עזים. בשלבים מתקדמים יותר של המחלה - חסימות מעי, ירידה במשקל ותת תזונה, חולשה קיצונית והופעה של פסטולות (היצמדות והידבקות של שני איברים חלולים). בנוסף, יכולה להיות מעורבות איברים מחוץ למעי, כמו דלקות וכאבי פרקים, מעורבות העיניים, הכבד והעור בתופעות הקשורות למצב הדלקתי.

אצל חולי קרוהן רבים מתקיים מצב ביניים של הפוגה חלקית עם תסמינים כלשהם. תיתכן אי סבילות למזונות שונים העשויה לגרום לאירועי שלשול או כאבי בטן, ולאו דוקא קשורה לדלקת פעילה. המעבר ממצב של הפוגה להתקף נובע מגורמים רבים שלא תמיד מזוהים בבירור, הכוללים: זיהום (ויראלי חיידקי), שינוי סביבתי, תרופות, מצבי סטרס או עומס רגשי כמו תקופות מבחן או לחץ בעבודה.

הסיבות והגורמים למחלת קרוהן

הסיבות למחלת קרוהן אינן ידועות במלואן והן מגוונות:

1. תורשה: גורם גנטי קיים אצל כ- 30% מהחולים. לעיתים ניתן לראות את המחלה אצל מספר בני משפחה. במחקרים גדולים זוהו מספר גנים הקשורים למחלה, המעורבים בתגובה החיסונית של הגוף מול המיקרופלורה - אוכלוסיית החיידקים במעי. בעבר שייכו את מחלת הקרוהן יותר ליהודים אשכנזים, אך כיום היא נפוצה בכל התפוצות. המחלה קשורה לאורח חיים מערבי: לאחרונה התפרסם מחקר ישראלי עם עולים מאתיופיה שלא הכירו את המחלה בארץ מוצאם. כלומר, מופע המחלה מושפע מאורח החיים.
2. אופי המערכת החיסונית ופלורת מעיים (המיקרופלורה): החיידקים החיים בתוך המעי יכולים לעורר תגובת חיסון המתבטאת בתמונה של דלקת. הנושא עדיין בשלבי מחקר מוקדמים. התיאוריה של ניקיון היתר קשורה לנושא: יש הטוענים שאנחנו חברה נקייה מדי, הדברנו טוב מדי את כל החיידקים ואת כל הפרזיטים שכנראה חיו איתנו באיזושהי סימביוזה. מאז שלואי פסטר גילה את החיידקים ואחריו התגלתה האנטיביוטיקה, אנחנו כנראה הפכנו לחברה נטולת אתגרים למערכת החיסונית שלנו ולזה כמובן מצטרף שימוש מוגבר באנטיביוטיקה.
3. חיים בארצות המפותחות ובמעמד סוציו אקונומי גבוה: בהתבוננות על מפת הפיזור של המחלה, ניתן לראות בעיקר ארצות אירופה המערבית, ארה"ב וקנדה, אוסטרליה ודרום אפריקה.

גורמים הקשורים להתפרצות המחלה:

• תזונה: עד כמה שידוע לנו כיום, קרוב לודאי שזו אינה הסיבה הבלעדית להיווצרות המחלה, אלא גורם הקשור להופעת התקפים אצל אנשים המועדים לחלות בשל הרקע החיסוני והגנטי שלהם. המזון המתועש הוא אחד המאפיינים הבולטים של העולם המערבי, בו נפוצה המחלה. כך רואים עלייה בשכיחות המחלה באוכלוסיות לא מערביות המהגרות לארצות מערביות מתועשות. לא מעט מחקרים אפידמיולוגיים וכן מחקרים התערבותיים מרמזים על הקשר הקיים בין מחלת מעי דלקתית למזון שאנו אוכלים. המאכלים שנמצאו עד כה כקשורים להתפרצות המחלה הם מזונות עשירים בסוכר וקמח לבן, בשר אדום ומזון מעובד.
• תרופות: נטילה תכופה של אנטיביוטיקה. כמו כן, נטילה רבה של משככי כאבים מסוג NSAIDS, גלולות.
• עישון: קשור להתפרצות ומהלך חמור יותר של המחלה, ותגובה ירודה יותר לטיפול.
• זיהומים: קשת רחבה של זיהומים ויראליים, חיידקים ופרזיטרים. החל מזיהומים שיגרתיים וכלה באלו הקשורים בטיולים בעולם.
• סטרס: לא זוהה כגורם שמתחיל את המחלה, אבל בהחלט כגורם המעלה סיכון להתקפים.

אבחון קרוהן

המחלה מאובחנת באופן משולב:

• תחילה - הסיפור הקליני: הסימפטומים שהמטופל מתלונן עליהם (קרוי בשפה הרפואית "אנמנזה"). כשהוא מעלה חשד שולחים בדיקות דם רלוונטיות, כולל מדדי דלקת (ראה להלן), רמות ויטמינים לבדיקת חוסרים, רמות חלבון בדם ולעיתים אף נוגדנים האופייניים למחלה. בדיקה גופנית בהחלט תעזור באבחון קרוהן: הסתכלות ליד פי הטבעת, מצב הבטן והאיברים הפנימיים, רגישות, פתחי פסטולות לעור, מצב המפרקים ועוד.
• בדיקת הדם:
  1. CRP) C-reactive proteint): זהו חלבון שמהוה מדד לדלקת. זהו מדד מדויק ורגיש, אך לא ספציפי. כלומר, מראה על תהליך דלקתי בגוף אך לא מראה את מיקום הדלקת: ריאות, פרקים או מעי. ככל שה- CRP גבוה יותר - חומרת הדלקת גבוהה יותר. אלא מה, לא תמיד כשה- CRP תקין נשלל מצב דלקתי באופן מוחלט...
  2. ESR: שקיעת דם. נחשבת כמדד דלקת פחות רגיש ופחות ספציפי מה- CRP.
  3. מדדי המצב התזונתי:
     • אלבומין וחלבון כללי: רמת חלבוני הדם מצביעה על המצב התזונתי של החולה. רמות אלבומין נמוכות קורות לרוב לאחר ניתוחים או במצבי תת תזונה ממושכת.
     • המוגלובין Hemoglobin - Hb: חלבון הקושר את החמצן בריאות ומעבירו לכל התאים בגוף (מתווך על ידי שאיפה), שם קושר את הפחמן הדו-חמצני CO2 ומחזירו לריאות (פעולת נשיפה). המוגלובין נמוך מהוה מדד לאנמיה, חוסר דם. המוגלובין מאוד גבוה יכול לרמז על עישון. אצל נשים המינימום הוא 12, אצל גברים המינימום הוא 13.
     • ברזל - Iron: המינרל שהוא חלק ממולקולת המוגלובין והוא הוא שקושר את החמצן בריאות. רמה נמוכה של ברזל מרמזת על אנמיה. מחסור בברזל יכול להיווצר בגלל איבוד דם בצואה (סמוי או גלוי), עקב דלקת ברירית וכיבים או פוליפים דלקתיים, ובמקרים פחות סימפטיים תהליכים גידוליים. סיבה נוספת שכיחה לחוסר הינה תת ספיגה במצב של דלקת. בנוסף לזה, יכולה להיווצר בעיה של חוסר צריכה מספקת של ברזל בתזונה עקב חוסר תיאבון או מגבלות באכילה.
     • פריטין - Ferritin: מדד למאגר של הברזל בגוף. ערכים נמוכים מרמזים על מצב של חוסר ברזל בגוף, ואילו ערכים גבוהים עשויים לרמז על דלקת פעילה.
     • ויטמין B12: אחראי על תפקוד תקין של מערכת העצבים ובניית תאי דם אדומים. מסייע לפעולתה של חומצה פולית. מחסור - אנמיה. המקור - מהחי (בשר, דגים, מוצרי חלב) וכן חיידקי המעיים. לרוב נמצא בחוסר אצל חולי קרוהן כי איזור הספיגה העיקרי שלו, האיליאום (סוף המעי הדק ותחילת המעי הגס), מעורב במחלה עם דלקת או שעבר כריתה ניתוחית.
     • חומצה פולית: דומה לויטמין B12 ומסייעת לפעולתו, שותפה בבניית כדוריות דם אדומות.
     • ויטמין D: אחראי על ספיגה והטמעת הסידן בשלד, קשור למניעת סרטן המעי הגס. המחסור נפוץ עקב חשיפה מועטה לשמש.

• הערכת מיקום ודרגת פעילות המחלה: נדבך זה מורכב מבדיקות אנדוסקופיות, בעיקר קולונוסקופיה, שנותנת אבחנה חד משמעית המבוססת על מראה הרירית ותוצאות ביופסיה (דגימת רירית המעי) האופייניות למחלת קרוהן. אמצעי ההדמיה למחלה התפתחו בשנים האחרונות וכוללים CT ו- MRI. פיסטולות מודגמות בדרך כלל בבדיקות הדמיה. בדיקה חדשה יחסית בצואה הינה בדיקה לחלבון בשם קלפרוטקטין, המופרש מתאי דלקת. הבדיקה יכולה לחזות החמרה בדלקת, וגם להבדיל בין מצבים של מעי רגיש ומחלה דלקתית במעי. הבדיקה כיום איננה בסל הבריאות, אולם קיימת כשירות בחלק מהקופות וייתכן שתיכנס יותר לסל השירותים בקרוב.

לקריאה נוספת:
מה לאכול כדי למנוע את סרטן המעי הגס?
הקשר בין סטרס לבעיות במערכת העיכול
חולי מחלות מעיים: התגברות על הפחד לאכול

אופי מחלת הקרוהן

נהוג לחלק את המחלה לכמה תת סוגים מבחינת התנהגותה:

• דלקתית: מתבטא בתופעות דלקתיות, בעיקר שלשולים וכאבי בטן אך ללא חסימת מעי.
• חסימתית: בו הדלקת יוצרת היצרות במעי ונגרמות חסימות מעי. חולים אלו נוטים לעבור יותר ניתוחים. היצרויות מגיבות בעיקרון פחות טוב לטיפולים התרופתיים מאשר המחלה מהסוג הדלקתי, אך לא תמיד. לרוב חסימות מתחילות להופיע לאחר מספר שנים עם המחלה, אם המחלה אינה מטופלת כראוי.
• חודרנית ((PENETRATING: מתבטא בפיסטולות (נצורים). פיסטולה הינה קשר בין שני איברים חלולים עקב תהליך דלקתי המערב את כל שכבות הדופן וממשיך לערב איבר חלול נוסף. לדוגמא, תיתכנה פיסטולות בין מעי דק לרקטום, או לנרתיק או חלקי מעי אחרים. פיסטולות מגיבות היטב לטיפולים הביולוגיים הקיימים למחלת קרוהן.

אצל חולים רבים המחלה מתבטאת בשילוב בין הסוגים. המחלה עשויה להתנהג באופן שונה לאורך השנים, הן מבחינת תנודות של החמרה והפוגה, והן מבחינת ההתקדמות - פרוגרסיביות. המחלה עשויה לעבור מתת סוג אחד לשני או לשלב כמה סוגים. הטיפולים הרפואיים שינו את הצורה בה ראינו את המחלה מתנהגת בעבר, אז נהגה להחמיר עם השנים, כיום לא בהכרח. אחת הסיבות היא שכיום הטיפול בקרוהן אינו רק מבוסס על תסמינים קלינים (סימפטומים), אלא יותר אגרסיבי ונסמך גם על בדיקות הדמיה מתקדמות ומראה אנדוסקופי של הרירית (שואפים לריפוי מלא של הרירית - MUCOSAL HEALING).

על מנת להקל על הגדרת מצב המחלה, ניתן להיעזר בחלוקה לפי שיטת הרמזור של עדי זוסמן:

• השלב האדום: שלב ההתלקחות, שלב ההתקף. בדרך כלל מאופיין בסימנים של חום, שלשול, כאבים עזים, ירידה במשקל ואנמיה. יש אנשים ששלב זה יאופיין אצלהם אחרת - דלקות בפרקים או בעיניים וכדומה.
• השלב הצהוב: שלב המעבר. ההתקף הסוער מתחיל להירגע, תדירות היציאות יורדת וכן המרקם שלהם מתמצק, פחות כאבים, שיפור קל במדדי הדם ושאר הסימנים.
• השלב הירוק המיוחל: שלב הרגיעה או הרמיסה. היציאות תקינות, הרגשה כללית משופרת וחיונית, מדדי הדם תקינים. הרגשה כללית בריאה.

איך יודעים באיזה שלב נמצאים? אבחון ומעקב עצמי יתרום להיכרות טובה שלנו עם המחלה, ולפנייה מוקדמת לטיפול במצב של התקף. ביצוע מעקב עצמי מומלץ כאשר נמצאים לקראת או בהפוגה - השלב הצהוב-ירוק. מעקב זה בעבודה משולבת עם הרופאים המטפלים נותן מידע והיכרות עם מצב הגוף והמחלה. כשמזהים החמרה יש לפנות לייעוץ רפואי ותזונתי בהקדם. ה- CDAI הוא מדד קליני שפותח כדי לבדוק את היעילות של התרופות שהרפואה המודרנית פיתחה ומפתחת עבור חולי קרוהן וקוליטיס. ניתן להשתמש בו לביצוע המעקב העצמי. הגורמים שה- CDAI בודק:

• מספר היציאות הממוצע ביום.
• עוצמת כאבי הבטן.
• הרגשה כללית - מידת החיוניות או העייפות.
• סיבוכים נוספים - חום, פיסטולות, אבצסים.
• השתנות המשקל - השתנות דרסטית במשקל בחודשים האחרונים מהווה את אחד הפקטורים בהערכת מצב המחלה. ירידה נובעת לרוב מתת ספיגה במעי. עלייה חדשה יכולה להיות כתוצאה מנטילת סטירואידים או צבירת נוזלים (נדיר).

סיבוכים של מחלת קרוהן

סיבוכים קצרי טווח:

• אנמיה: נגרמת משלל גורמים, כולל חוסר ברזל או ויטמין B12, או חומצה פולית או שילוב. האנמיה יכולה לנבוע גם מעצם נוכחותה של מחלה כרונית דלקתית.
• חסימת מעי.
• אבצסים, פסטולות, מחלה פריאנלית.
• כאבי פרקים ושרירים הקשורים למצב דלקתי פעיל.

סיבוכים ארוכי טווח (מערכת השלד והשרירים):

• דלקת מפרקים: סוגים שונים ומפרקים שונים.
• ירידה בצפיפות העצם: אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס. נפוצה בקרב 30-60% מהחולים, בעיקר עקב נטילת סטירואידים והפרעה בספיגת ויטמין D וסידן.
• דלקות עיניים (אביאיטיס).
• תופעות עוריות כמו אריטמה נודוזום.
• הפרעות בתפקודי כבד ודרכי המרה, השמנת כבד.
• אבנים בדרכי השתן (אבני אוקסלט וחומצה אורית).
• קרישיות יתר של הדם.
• התאלות (clubbing) של אצבעות הידיים.

לסיכום

מחלת קרוהן הינה הפרעה דלקתית מורכבת של המעי בעלת השלכות משמעותיות על כל הגוף ואיכות החיים. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהבנת המחלה ובטיפולים התרופתיים והניתוחיים. מאחר וזו הפרעה מורכבת, קיימת חשיבות גדולה לשיתוף פעולה המשכי בין המטופל למטפליו ועבודת צוות רב תחומית, וכן מודעות גבוהה של המטופל לקרוהן והתגייסות לטיפול בה ברבדים שונים של אורח החיים.

זוהי כתבה ראשונה בסדרת כתבות מקצועיות בנוגע למחלות מעי דלקתיות (בדגש על קרוהן וקוליטיס). הכתבה הבאה תעסוק במחלת הקוליטיס, והשלישית תסקור את הטיפולים המקובלים כיום.

כותבות המאמר הן:

• ד"ר רויטל קריב, גסטרואנטרולוגית בכירה במרכז הרפואי ת"א, אחראית תחום גסטרו במכבי שירותי בריאות.
• עדי זוסמן, RD BSc MBA, דיאטנית קלינית ומאמנת בריאות, מתמחה במחלות מעי ודרכי העיכול. אל האתר של עדי: www.belly-way.co.il